DR. BRAD SORENSON | DR. LEVI MILLER | DR. BRAD EARL
1708 S. Clover Drive | MOSES LAKE, WA
SCHEDULE NOW
(509) 761-6568
about us
Meet the Docs
Meet the Team
Office Tour
What Sets Us Apart
Services
View All Services
Restorative Dentistry
Crowns And Bridges
Endodontics/Root Canals
Children’s Dentistry
Tooth Extractions
Dentures
Teeth Whitening
Cosmetic Dentistry
Patient Resources
Forms
Insurance And Payment
Testimonials
Blog
Job Opportunities
contact
New Patient
Actualización del historial de salud del paciente
Fields marked with * are required
PRIMER NOMBRE
*
APELLIDO
*
FECHA DE NACIMIENTO
*
Historia de salúd
Fields marked with * are required
¿ESTA ACTUALMENTE EN TRATAMIENTO CON UN MÉDICO?
*
Sí
No
SI ES ASÍ:
¿HA ESTADO HOSPITALIZADO U TENIDO UNA OPERACIÓN MAYOR?
*
Si
No
SI ES ASÍ:
¿ESTA TOMANDO MEDICAMENTO, PASTILLAS O DROGAS?
*
Si
No
SI ES ASÍ:
Te gusta tu sonrisa?
*
Si
No
si no:
¿USA TABACO?
*
Si
No
¿USA SUSTANCIAS REGULADAS?
*
Si
No
SI ES ASÍ:
MUJERES: ¿ESTA EMBARAZADA/ESTA TRATANDO DE EMBARAZARSE?
Si
No
¿AMAMANTANDO?
Si
No
¿ESTA TOMANDO ANTICONCEPTIVOS ORALES?
Si
No
¿Es alérgico a cualquiera de los siguientes?
Fields marked with * are required
ASPIRINA
*
Si
No
Anestésicos Locales
*
Si
No
CODÉINA
*
Si
No
Yodo
*
Si
No
Metal
*
Si
No
LÁTEX
*
Si
No
Antibióticos
*
Si
No
SI ES ASÍ:
Alergias a los alimentos
*
Yes
No
SI ES ASÍ:
¿OTRO?
*
Si
No
SI ES ASÍ:
¿Tiene o ha tenido cualquiera de los siguientes?
Fields marked with * are required
SIDA/VIH POSITIVO
ENFERMEDAD ALZHEIMER
ANAFILAXIA
ANEMIA
ANGINA
ARTRITIS/GOUT
VÁLVULA CARDIACA ARTIFICIAL
ARTICULACIÓN ARTIFICIAL
ASMA
ENFERMEDAD DE LA SANGRE
TRANSFUSIÓN DE SANGRE
PROBLEMAS DE RESPIRACIÓN
MAGULLA FACILMENTE
CÁNCER
QUIMOTERAPIA
DOLORES DE PECHO
ÚLCERAS BUCALES/AMPOLLA FEBRIL
TRASTORNO CONGÉNITO CARDIACO
CONVULSIONES
DIABETES
DROGADICCIÓN
FÁCILMENTE FALTA DE ALIENTO
ENFISEMA
EPILEPSIA O CONVULSIONES
SANGRADO EXCESIVO
SED EXCESIVA
DESMALLOS / MAREOS
TOS FRECUENTE
DOLORES DE CABEZA FRECUENTES
GLAUCOMA
ATAQUE/FALLO DE CORAZÓN
SOPLO CARDÍACO
MARCAPASOS CARDÍACO
PROBLEMA/ENFERMEDAD CARDÍACA
APNEA DEL SUEÑO
HEMOFILIA
HEPATITIS A
HEPATITIS B OR C
HERPES
PRESIÓN ALTA
COLESTEROL ALTO
URTICARIA O RONCHA
HIPOGLUCEMIA
LATIDO IRREGULAR DEL CONRAZÓN
PROBLEMAS DEL RIÑÓN
LEUCEMIA
ENFERMEDAD HEPÁTICA
PRESIÓN BAJA
ENFERMEDAD PULMONAR
PROLAPSO DE LA VÁLVULA MITRAL
OSTEOPOROSIS
DOLOR EN LA MANDÍBULA
ENFERMEDAD PARATIROIDEA
CUIDADO PSIQUIATRICO
RONQUIDO
TRATAMIENTOS DE RADIACIÓN
BAJO DE PESO RECIENTE
DIÁLISIS RENAL
REUMATISMO
CULEBRILLA
ANEMIA DE CELULAS FALCIFORME
PROBLEMAS DE SINUSITIS
ESPINA BÍFIDA
ENFERMEDAD DE ESTÓMAGO/INTESTINOS
DERRAME CEREBRAL
HINCHAZÓN DE MIEMBROS
ENFERMEDAD DE TIROIDES
AMIGDALITIS
TUBERCULOSIS
TUMORES
ULCERAS
¿HA TENIDO ALGUNA VEZ ALGUNA ENFERMEDAD GRAVE QUE NO HAYA LISTADO?
*
Si
No
SI ES ASÍ:
COMENTARIOS
Firma
Fields marked with * are required
*Firma is required
Reset Signature
Date: 9/17/2024
