DR. BRAD SORENSON | DR. LEVI MILLER
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Entiendo que la información que he proporcionado hoy es correcta a mi leal saber y entender. También entiendo que esta información se mantendrá en la más estricta confidencialidad y es mi responsabilidad informar a esta oficina de cualquier cambio en mi estado médico. Autorizo ​​al personal dental a realizar los servicios dentales necesarios que pueda necesitar durante el diagnóstico y el tratamiento con mi consentimiento informado. También entiendo que el uso de agentes anestésicos implica cierto riesgo. Entiendo que la responsabilidad del pago de los servicios dentales proporcionados en esta oficina para mis dependientes o para mí es mía, due y pagadera en el momento en que se prestan los servicios, a menos que se hayan hecho arreglos financieros. Autorizo ​​que los beneficios de mi seguro se paguen directamente al consultorio dental. También autorizo ​​al consultorio dental o la compañía de seguros a divulgar cualquier información requerida para este reclamo. Entiendo que soy responsable de cualquier tarifa no pagada por el seguro y que se puede obtener un informe de crédito si es necesario. También entiendo que se cobrará una tarifa de $ 50 a $ 100 por las citas perdidas. Este cargo no está cubierto por el seguro. Entiendo que si necesito cambiar la hora de una cita, es necesaria una notificación de 24 horas para evitar este cargo. También me queda claro que no se pueden programar más citas hasta que se haya pagado esta tarifa. Se pueden incurrir en cargos adicionales en el caso de varias citas perdidas.                    

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Doy a esta práctica mi consentimiento para usar o divulgar mi información médica protegida para llevar a cabo mi tratamiento, para obtener el pago de las compañías de seguros y para operaciones de atención médica como revisiones de calidad.
Doy a esta práctica mi consentimiento para dejar mensajes en el hogar miembros y contestadores automáticos cuando sea necesario.
Se me ha informado que puedo revisar el "Aviso de prácticas de privacidad" de la práctica (para obtener una descripción más completa de usos y divulgaciones) antes de firmar este consentimiento.
Entiendo que esta práctica tiene el derecho de cambiar sus prácticas de privacidad y que puedo obtener cualquier aviso revisado en la práctica.
Entiendo que tengo derecho a solicitar una restricción de cómo se usa mi información médica protegida. Sin embargo, también entiendo que la práctica no está obligada a aceptar la solicitud. Si el consultorio está de acuerdo con mi restricción solicitada, deben seguir las restricciones.
También entiendo que puedo revocar este consentimiento en cualquier momento mediante una solicitud por escrito, excepto por la información que ya se usó o divulgó.
                   

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Date: 10/16/2021